Memohon Geran Penyelidikan Za'ba

LAMPIRAN 1


GERAN PENYELIDIKAN
INSTITUT PERADABAN MELAYU

Maklumat Peribadi


Sila ikuti format berikut ketika memohon Geran Penyelidikan Za'ba


A. Data Peribadi

1. Nama : ______________________________

2. No. K/P (Baru) : ______________________________

3. Tarikh dan Tempat Lahir : ____________________________

4. Jantina : ______________________________

5. Kewarganegaraan : ______________________________

6. Nama Majikan Semasa : ______________________________

7. Alamat Surat-Menyurat : __________________________

8. No. Telefon : ___________________________

9. No. Faksimili : ___________________________

10. Gelaran atau Pangkat : ___________________________

11. Tandatangan Penyelidik : ___________________________

12. Tarikh : ___________________________


B. KELAYAKAN AKADEMIK/PROFESIONAL

1. Ijazah/Sarjana : ________________________________

Bidang : ________________________________

Tahun : ________________________________

Nama dan Tempat Institusi : __________________________


2. Ijazah/Sarjana : ________________________________

Bidang : ________________________________

Tahun : ________________________________

Nama dan Tempat Institusi : ___________________________


3. Ijazah/Sarjana : ________________________________

Bidang : ________________________________

Tahun : ________________________________

Nama dan Tempat Institusi : ___________________________


4. Ijazah/Sarjana : ________________________________

Bidang : ________________________________

Tahun : ________________________________

Nama dan Tempat Institusi : __________________________


C. Butiran Kerjaya

1. Nama dan alamat Majikan : ____________________________

Tempoh Pekerjaan : ____________________________

Pangkat yang Dipegang : ____________________________

Deskripsi Tugas : ____________________________


2. Nama dan Alamat Majikan : ____________________________

Tempoh Pekerjaan : ____________________________

Pangkat yang Dipegang : ____________________________

Deskripsi Tugas : ____________________________


3. Nama dan Alamat Majikan : ____________________________

Tempoh Pekerjaan : ____________________________

Pangkat yang Dipegang : ____________________________

Deskripsi Tugas : ____________________________


D. Penilai

Sila namakan dua penilai, sekurang-kurangnya seorang daripada mereka dalam bidang akademik. Kedua-duanya tidak mempunyai kaitan persaudaraan dengan pemohon. Butiran tentang kedua-dua penilai mesti disertakan bersama borang ini (dalam sampul surat yang tertutup).


Penilai 1 ( Akademik )

Nama : _______________________________


Alamat : _______________________________

_______________________________

No. Telefon : _______________________________

No. Faksimili : _______________________________

Penilai 2

Nama : _______________________________

Alamat : _______________________________

_______________________________

No. Telefon : _______________________________

No. Faksimili : _______________________________